关于离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人

普通门诊“费用代传”的实施办法

烟蓬医保发〔2025〕9 号

为进一步做好离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人医疗保障工作，方便门诊就医结算，根据《蓬莱市离休人员和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇管理办法》（蓬医改发〔2001〕1号）、《关于调整我市参保人员异地就医政策有关问题的通知》（烟医保发〔2021〕46号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和 《山东省医疗保障基金监督管理办法》（山东省人民政府令第345号）、《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（鲁医保发〔2025〕5号）、《烟台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关法规文件，结合我区实际，制定本实施办法。

一、门诊医疗费用保障范围

离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人的医疗保险待遇不变，其医疗费在国家、省、市规定的范围（药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录和支付标准）内，据实报销。

二、门诊医疗费用结算流程

纳入范围内的离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人在蓬莱区内定点医疗机构发生门诊医疗费用后，医疗费用先由个人垫付，本人在原始收款票据、费用明细清单上签字，定点医疗机构将费用明细录入系统，打印费用结算单盖章交给本人，并将原始收款票据、费用明细清单及结算单存档。次月定点医疗机构和区医疗保险事业中心对账后，由医保中心将应报销金额发放至本人银行账户中。

在蓬莱区外烟台市内定点医疗机构发生门诊医疗费用后，医疗费用先由个人垫付，就医结束后持原始收款票据、费用明细清单等相关资料以就近原则到蓬莱区内定点医疗机构代传，代传医疗机构将费用明细录入系统后，打印费用结算单盖章交给本人，次月定点医疗机构和区医疗保险事业中心对账后，由医保中心将应报销金额发放至本人银行账户中。

烟台市行政区域外就医的人员，按照烟台市异地就医相关政策执行。在就医地医保定点医疗机构就医后，医疗费用由个人先行垫付，再由本人或代办人携带门诊病历、门诊处方、原始收款票据、费用明细清单、各种检查检验报告单等相关资料到区医疗保险事业中心审核报销。

三、门诊就医管理

定点医疗机构要严格遵循卫生健康部门有关规定为离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人提供医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药，确保离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人的医疗需求。

离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人应根据自身病情需要购药，不得提出与病情无关的诊疗及用药要求。

定点医疗机构提供医疗服务及离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人就医过程中，应当自觉遵守医疗保障部门的有关规定，不得出现冒名或虚假就医、购药、串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施等违法违规行为。对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪、欺诈骗保等问题线索，按规定移送相关部门处置。

四、部门职责分工

区医疗保障局负责业务系统改造，指导医疗机构做好接口改造、门诊费用上传、操作培训，门诊费用复审及定点医疗机构稽核工作；各定点医疗机构负责门诊费用的初审、上传及与区医疗保障服务中心按月对账工作；区委组织部负责离休干部的引导解释工作；区退役军人事务局负责一至六级残疾军人的引导解释工作；区卫生健康局负责规范定点医疗机构医师诊疗行为工作；区人力资源和社会保障局负责中华人民共和国成立前参加革命工作老工人的引导解释工作；区财政局按有关政策规定负责离休干部、中华人民共和国成立前参加革命工作老工人和一至六级残疾军人医疗资金保障工作。

五、附则

本实施办法自2025年12月1日起施行，由区医疗保障局会同相关部门负责解释。如遇国家、省、市政策变动调整，按变动调整后的政策执行。

烟台市蓬莱区医疗保障局            中共烟台市蓬莱区委组织部

烟台市蓬莱区退役军人事务局          烟台市蓬莱区卫生健康局

烟台市蓬莱区人力资源和社会保障局      烟台市蓬莱区财政局

2025年10月30日